Al termine infertilità molto spesso non corrispondono definizioni e concetti diversi tra loro, nei vari Paesi o tra le varie scuole di medicina.
Così a volte "infertile" e "sterile" può essere definita una coppia, da altri colleghi o dai pazienti stessi, che ha difficoltà ad ottenere un figlio in un arco di tempo più o meno lungo.

EPIDEMIOLOGIA E CAUSE

Da alcuni studi è possibile estrapolare che la possibilità di una coppia giovane in età fertile di concepire spontaneamente al primo tentativo è del 25% e sale al 90% nell'arco di un anno. Dopo il primo anno la possibilità di ottenere una gravidanza spontanea si riduce a meno del 50% mentre dopo 5 anni è più difficile da quantizzare ma è verosimilmente inferiore all'1%.

Pur essendo la sterilità un problema che esiste in ogni parte del mondo, rilievi epidemiologici che ne quantizzino l'incidenza nei vari Paesi non sono univoci.
E' possibile comunque ritenere che circa il 15% delle coppie che desiderano figli non riesca ad averne; l'incidenza aumenta se si considera anche la difficoltà ad avere secondi o terzi figli.

Per ignoranza, a lungo si è sommariamente attribuita la responsabilità alla donna che quindi era sottoposta a numerosi accertamenti e successive terapie. E' attualmente riconosciuto invece come il partner maschile, in circa la metà dei casi contribuisce al problema e nel 30% circa rappresenta l'unica causa. A ciò hanno concorso le maggiori conoscenze anatomo-funzionali acquisite in ambito riproduttivo.
Infatti, la percentuale di coppie a cui un tempo si diagnosticava una sterilità "sine-causa" (20% circa) si sta attualmente riducendo a meno della metà poiché è possibile effettuare complessi esami diagnostici.
E' importante quindi parlare di "coppia infertile" poiché à poi "quella" coppia che desidera una gravidanza. E' indubbio che esistano anche dei fattori di rischio per sterilità.
Molto importante è l'età della coppia. La capacità di riprodursi fino ai 35 anni diminuisce gradualmente, dopo in maniera più accentuata. Così, tra i 30 e 34 anni sarà sterile una coppia su sette; tra i 35 e i 39 anni il rapporto è di 1:5 ed oltre i 40 anni di 1:3.
Negli ultimi anni è frequente che il desiderio di procreazione insorga in età relativamente più avanzata, in genere dopo aver soddisfatto la propria realizzazione in senso sociale o per la creazione delle cosiddette "seconde famiglie". La fertilità è spesso fisiologicamente diminuita e c'è stato più tempo perchè svariate condizioni patologiche di rischio potessero incidere su di essa.

Fattori tossici ed ambientali quali alcuni farmaci, l'uso di droghe, il caffè, l'alcool, il fumo di tabacco o lo stress incidono negativamente sul sistema riproduttivo, specialmente in quello maschile.
Un altro argomento molto importante nell'ambito della sterilità sono le problematiche sessuologiche. Conflitti inconsapevoli nel desiderio di una gravidanza possono interferire sia negli equilibri ormonali che nelle funzioni sessuali (impotenza, vaginismo, ...).
In generale laddove un'affezione acuta o cronica, richieda una medicalizzazione è possibile innescare dei meccanismi psicologici inconsci capaci persino di influenzare il decorso della malattia. Spesso infatti nelle coppie sterili la sessualità è vissuta non più come piacere ma con un sentimento di frustazione. Attualmente la percentuale di sterilità psicosomatica è stimata non superiore al 3-4%.

In definitiva, nella valutazione della coppia sterile molti sono i fattori su cui indagare. E' ovvio che nei csi in cui esistano cause conclamate di sterilità o in coppie di età superiore ai 36 anni, non ha più senso attendere troppo ma conviene procedere direttamente con la terapia. Altrimenti, l'iter diagnostico prevede la successione di indagini partendo dalle più semplici.

La donna quindi previo esame obiettivo ginecologico, pap-test, colposcopia e studio della microbiologia cervicovaginale, effettuerà un monitoraggio follicolare per valutare la funzionalità ovarica, un esame postcoitale per valutare il fattore cervicale, eventualmente dei dosaggi ormonali immunologici, oltre a studiare il fattore tubarico mediante isterosalpingoecografia o isterosalpingografia. Indagini più specifiche e più complesse se necessarie possono essere richieste in un secondo tempo.

Il partner maschile, previo esame obiettivo effettuato dall'andrologo, effettuerà un esame del liquido seminale ed eventualmente un doppler scrotale per escludere un varicocele.
Anche se potrà rientrare nella norma, sarà più corretto ripetere lo spermiogramma a distanza di 30-60 giorni. La rivelazione di un qualche grado di dispermia indurrà l'andrologo a procedere con ulteriori accertamenti poiché solo individuando le giuste cause è possibile programmare la terapia migliore. Purtroppo molte anomalie del liquido seminale sono state causate da avvenimenti accorsi in età infantile o adolescenziale e spesso di difficile identificazione e trattamento.

Fondamentale è quindi la collaborazione tra ginecologo e andrologo per la molteplicità delle cause di infertilità femminile e maschile su cui indagare.

CONGELAMENTO DEL LIQUIDO SEMINALE COME AUTOCONSERVAZIONE

Il tempo, e quindi l'età avanzata in cui spesso si decide di avere figli, esplica un effetto progressivamente negativo.
Queste cause per così dire "minori" di sterilità maschile, insieme ad altre che probabilmente ancora ci sfuggono, hanno portato ad un impoverimento progressivo del liquido seminale nella popolazione generale negli ultimi decenni e, in maniera più spiccata, nell'ultimo secolo.

E' noto infatti che l'esame microscopico del liquido seminale già si effettuava nel '700 ed allora era normale riscontrare una concentrazione di sperma di circa 200 milioni/ml. Già negli anni '50 i valori di riferimento normali si attestavano su una concentrazione di circa 100 mil/ml. Più volte, negli ultimi decenni, sono stati ritoccati i range di riferimento dei parametri valutabili con lo spermiogramma, fino a giungere nel 1992 a considerare accettabile, da parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), una concentrazione di almeno 20 mil/ml.

Volume: >=2 ml
Concentrazione: >= 20 ml./ml
Motilità: >=25% rapidamente progressivo oppure >=50% progressivo
Morfologia: >= 50% normale
Leucociti: >1 mil./ml

E' sempre più frequente, purtroppo, porre diagnosi occasionalmente di oligo-asteno-teratospermia in giovani uomini (20-25 anni) che non hanno alcun desiderio di procreare nell'immediato futuro.
In questi casi, oltre a proseguire l'iter diagnostico e quindi terapeutico che sepsso richiede molto tempo, è raccomandabile congelare il proprio liquido seminale.

Già nel 1945 il biologo Jean Rostand scoprì che gli spermatozoi potevano essere conservati, se addizionati a sostanze protrettrici (crioprotettori), medinate congelamento in azoto liquido, a -196° C. In tali condizioni, i gameti sopravvivono in uno stato di quiescenza e si mantengono pressocché inalterati nel tempo (decine di anni!). Con lo scongelamento una quota di spermatozoi è inevitabile che subisca dei danni per cui il recupero finale è di circa il 50% del materiale congelato.
E' evidente quindi il vantaggio di poter congelare il liquido seminale in un soggetto di giovane età in cui si supponga una progressiva seppur lenta riduzione nel tempo della sua capacità fecondante. Negli anni '70 era comune negli USA la richiesta di congelare il liquido seminale prima di effettuare la vasectomia.

Altra indicazione all'autoconservazione sono le chemioterapie o radioterapie per patologie neoplastiche, in particolar modo quelle insorgenti in giovane età e con buone possibilità di lunghe remissioni o guarigioni, ocme ad esempio il linfoma di Hodgkin e i seminomi.

Solitamente, dopo trattamento per selezionare gli spermatozoi migliori, il liquido seminale sarà ripartito nei singoli contenitori appositi detti paillettes.
Questi sono dei tubicini in plastica della lunghezza di circa 10 cm e del diametro di circa 2-3 mm che possono contenere circa 0.25 ml di liquido.
Le singole paillettes sono accuratamente sigillate e marcate con numeri o sigle di identificazione. Sono quindi poste in grandi contenitori di azoto liquido, detti banche, con opportuni sistemi di reperimento.

In media, sono sufficienti 2 o 3 campioni di liquido seminale per ottenere la conservazione di circa 50-60 paillettes per paziente.
Intercorre quindi un "contratto" tra il biologo responsabile della banca del seme e il soggetto che effettua l'autoconservazione, con diritti e doveri reciproci, che sostanzialmente garantisce a quest'ultimo l'esclusiva proprietà del liquido seminale rioconservato. Il legittimo proprietario potrà decidere, se necessario, di trasferire in altra banca o in altra città le sue paillettes o parte di esse, in particolari condizioni di trasporto.
Insorto, poi, il desiderio di ottenere una gravidanza, il liquido seminale sarà utilizzato con la tecnica di fecondazione assistita più idonea alla coppia, valutando cioè le capacità riproduttive della partner femminile.

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (AIH)

La sua diffusione è stata quindi discontinua soprattutto a causa dei numerosi ciarlatani che perseguivano principalmente i risvolti commerciali dell'inseminazione artificiale.
Al contrario, nuovo impulso, ebbe la fecondazione assistita in seguito a due scoperte: la descrizione delle fasi del ciclo della donna e del periodo fecondo pubblicati da Ogino e Knauss nel 1932, e la possibilità di congelare lo sperma, realizzate nel 1945 dal biologo Jean Rostand. Così, nel 1953, Bunge ottiene la nascita di un bimbo perfettamente normale in seguito ad AIH con liquido seminale scongelato.

E' possibile attualmente identificare due categorie di indicazioni all'AIH. Un primo gruppo comprende i casi in cui il partner maschile è impossibilitato a deporre il seme presso il fonndo della vagina (es.: ipospadia severa, eiaculazione retrogada, disfunzione eiaculatoria, handicap fisici di uno dei due partner...).
Può essere altrimenti necessario utilizzare del seme congelato, per pregressa vasectomia, per patologie specie se testicolare.
Il secondo gruppo comprende un'ampia varietà di condizioni quali alterazioni del muco cervicale, oligo-asteno spermia lieve, anticorpo anti-spermatozoo.
La tecnica è estremamente semplice, di tipo ambulatoriale e praticamente indolore. Il momento più giusto per effettuare l'inseminazione sarà identificato mediante il monitoraggio follicolare ed eventualmente anche ormonale.
Qualora fosse necessario, sarà possibile indurre l'ovulazione farmacologicamente.
In base all'indicazione, l'inseminazione può avvenire a livello intracervicale oppure intrauterino o intraperitoneale. In quessti ultimi due casi, il seme è obbligatoriamente trattato. Con una sottile cannula si deposita un volume di 0.3 - 0.5 ml di liquido seminale trattato all'interno della cervice uterina oppure si penetra dolcemente in cavità e si inietta lentamente. Qualora non fosse facile superare il canale cervicale, può essere praticata una lieve trazione sul collo mediante l'applicazione di una pinza e può essere somministrato un ansiolitico e/o un antispastico.
Dopo l'inseminazione è raccomandato alla paziente di restare distesa per qualche minuto. Riprenderà quindi le sue abituali attività quotidiane. nel caso in cui si scelga di effettuare una inseminazione intraperitoneale (IPI), pungendo con un sottile ago la parete vaginale posteriore si potrà agevolmente deporre gli spermatozoi (2ml) in cavità peritoneale (cavo del Douglas), da dove poi facilmente giungeranno nella tuba per l'eventuale fecondazione.

La patologia che causa l'infertilità purtroppo condiziona pesantemente i risultati che si ottengono mediante AIH. Per le indicazioni del secondo gruppo, si ha una probabilità di gravidanza al massimo del 20% circa per tentativo; tale percentuale sale al 50%-60% per i casi del primo gruppo. L'oligo-astenospermia, anche modesta, è risultata la peggiore indicazione all'AIH.
Non vi è una sostanziale differenza d'efficacia tra le tre metodiche d'inseminazione.
Generalmente, se dopo 4-6 cicli di inseminazione non intercorre una gravidanza è opportuno rivalutare il caso per decidere eventualmente di utilizzare altre tecniche di fecondazione assistita.

LA GIFT

Attualmente le migliori indicazioni sono la sterilità idiopatica, una GIFT eterologa (seme donato e/o ovociti donati) ed eventualmente come ulteriore tentativo di fecondazione assistita dopo una FIVET in cui, documentata la fecondazione, non è seguita la gravidanza.

La tecnica
è relativamente semplice, il contributo del laboratorio è minimo mentre la maggior parte dell'impegno è svolto in sala operatoria.
Dopo aver indotto nella paziente una crescita multifollicolare, si procede al recupero degli ovociti per via celioscopica, in anestesia generale.
Immediatamente, dopo una rapida osservazione, si scelgono 3 o 4 ovociti che vengono caricati all'interno di un sottile catetere insieme agli spermatozoi (400.000 circa). Il catetere viene fatto penetrare delicatamente all'interno della tuba per circa 2-3 cm e quindi vengono depositati i gameti. Finito l'intervento, le pazienti sono trattenute per alcune ore; il tempo necessario a metabolizzare i farmaci anestetici.

Recentemente sono state apportate delle sostanziali modifiche metodologiche.
Ad esempio, è possibile effettuare il pick-up ovocitario per aspirazione ecoguidata transvaginale, più agevole rispetto a quello laparoscopico, e immediatamente dopo procedere con il transfer tubarico in maniera classica.
In tal modo si riducono notevolmente i tempi dell'anestesia. Un'ulteriore variante prevede l'aspirazione dei follicoli, per via transvaginale e il conseguente transfer dei gameti per via isteroscopica.
In tal modo, l'anestesia generale può essere efficacemente sostituita da una analgesia profonda e nel complesso la tecnica risulta meno invasiva.

Qualora si recuperino un numero di ovociti superiore a quello utile per la GIFT è possibile utilizzarli per una fecondazione in vitro e quindi congelare i pre-embrioni ottenuti per successivi transfer.
Il successo della GIFT è largamente condizionato dal numero e dalla qualità degli ovociti e dello sperma trasferiti.
Il tasso di gravidanza ottenuta risulta essere al massimo del 35-45% per le migliori indicazioni, ossia GIFT eterologa, menopausa precoce, endometriosi lieve e inferitilità idiopatica.
Il vantaggio maggiore della GIFT è indubbiamente quello di permettere il concepimento nella tuba, ossia laddove naturalmente avviene. Questo stempera molto le critiche di tipo morale e religioso rivolte alle fecondazioni assistite da parte del mondo cattolico. In un documento ufficiale in cui, la Chiesa cattolica non approva la fecondazione in vitro non è affatto citata la GIFT, per la quale il giudizio resta sospeso.
C'è da notare, però che l'Università Cattolica di Roma ha un servizio che si occupa di fecondazione assistita nel quale si praticano le GIFT.

Lo svantaggio principale è ovviamente quello di non poter controllare se e come avviene la fecondazione. A volte l'esigenza di controllare la capacità fecondante dei gameti è prioritaria e quindi una FIVET diagnosticca, oltre che terapeutica, può essere più utile.

Pur essendo la GIFT un'ottima tecnica derivata dall'uso della FIVET non è pensabile che l'una si possa sostituire all'altra.
Le opinioni a proposito, comunque, sono discordanti.
Alcuni studiosi ritengono che, fatta salva l'integrità tubarica, valga sempre la pena di utilizzare come primo approccio una tecnica di fecondzione assistita più semplice per quanto riguarda la manipolazione dei gameti, come la GIFT, confortati dall'alto tasso di gravidanze. Non ottenendo risultati, le coppie sarebbero poi indirizzate alla FIVET. In tal modo vi giungerebbe una popolazione ultraselezionata di pazienti.

Altri centri, al contrario, avendo raggiunto buoni standard nei risultati delle FIVET preferiscono mantenere un'uniformità dei trattamenti.
probabilmente la realtà è che molto difficile è il confronto tra due tecniche tanto diverse. Non si dovrebbe quindi parlare di competizione ma solo di diverse indicazioni: FIVET dà risultati più uniformi a prescindere dal tipo di sterilità mentre la GIFT, in una piccola percentuale di coppie sterili (15-20% circa), può raggiungere risultati particolarmente brillanti (35-45% per ciclo).